As possíveis vacinas para Covid-19 não podem fazer mal e tem que fazer bem. Elas devem imunizar as pessoas, nos proteger de pegar a doença, sem causar efeitos colaterais adversos. As candidatas vacinais sendo investigadas usam diferentes plataformas, mas a ideia central é colocar um material estranho no nosso organismo, que não nos cause mal, mas que faça com que o sistema imune reconheça esse material como sendo um corpo estranho parecido com o vírus, produzindo linfócitos B, anticorpos (resposta humoral) e linfócitos T, células T citotóxicas (resposta celular). Os anticorpos neutralizantes vão impedir o vírus de entrar nas células e as células citotóxicas (células T-CD4 e T-CD8), destroem as células de nosso organismo infectadas pelo vírus. Precisamos conhecer a resposta imune de defesa e uma vacina ideal deve desenvolver anticorpos neutralizantes e resposta celular. Memória imunológica mediada por anticorpo é mais fácil, mas uma vacina de longa duração deve induzir os dois tipos de imunidade.
Quais são as candidatas vacinais sendo investigadas
São cerca de 165 candidatas vacinais sendo desenvolvidas para Covid-19, baseadas em diferentes plataformas: vetores virais, vírus atenuados, vírus inativados, ácidos nucléicos e proteínas. Nessa corrida mundial por vacinas contra o coronavírus, das 165 candidatas, 28 estão em fases de ensaios clínicos de fases 1, 2 e 3 em humanos, sendo que 6 estão na fase 3, a mais avançada e a que define se a possível vacina fornece ou não imunização, protegendo de infecção. Se passa na fase 3, a etapa seguinte é a de aprovação pela OMS (Organização Mundial da Saúde) e pelas agências regulatórias locais. Das 6 candidatas em fase 3, duas contam com acordos que envolvem a compra e produção em território nacional. O governo federal escolheu a AZD1222 (anteriormente chamada de ChAdOx1 n-Cov-19), que está sendo desenvolvida pela universidade de Oxford em parceria com o laboratório AstraZeneca e a Fiocruz, enquanto o governo do Estado de São Paulo escolheu a CoronaVac, sendo desenvolvida pela chinesa Sinovac em parceria com o Instituto Butantan.
Como funciona a fase de testes
As candidatas vacinais devem passar por uma fase pré-clínica em animais, (ratos, camundongos, macacos) onde se testa a segurança e a indução de resposta imunológica de defesa. Se passam nessa fase, entram nas fases de avaliação clínica em seres humanos. A fase 1 envolve um pequeno grupo de voluntários saudáveis, onde se avalia a segurança, o aparecimento ou não de efeitos colaterais adversos e a capacidade de gerar imunização (imunogenicidade). Se bons resultados são obtidos, a candidata passa para a fase 2, agora com centenas de participantes, coletando informações sobre segurança, doses, horários, modos de administração e novamente a imunogenicidade. Passando nos rigores da fase 2, entra em fase 3 com milhares de voluntários de vários países, ambientes, grupos sociais, um grupo bem diversificado de pessoas de diferentes faixas etárias e sexo. Esta fase 3 é a mais importante e fornece resposta definitiva da eficácia, da resposta de proteção e de segurança. A realização da fase 3 no Brasil depende de aprovação das agências regulatórias locais, como o CONEP (Comissão Nacional de Ética e Pesquisa) e a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O nível de exigência é elevado, segue protocolos rígidos, mas se a candidata vacinal se mostra segura e eficiente, é aprovada e após registro, que no Brasil é coordenado pela ANVISA, pode ser produzida em larga escala e distribuída para a população. Isso leva tempo. A vacina da caxumba foi uma das mais rápidas desenvolvidas até hoje e levou pouco mais de 4 anos.
O que são os testes clínicos
Curioso é que para se verificar a eficácia em fase 3 dos candidatos vacinais, é preciso que o SARS-CoV-2 continue a circular entre a população, para que os voluntários sejam expostos ao vírus. As taxas de contágio estão diminuindo em vários países, incluindo o Brasil, onde chegamos no dia 09/08/2020 a uma taxa de reprodução (R0) em torno de 1,01, segundo estudo divulgado pelo Imperial College-UK. É de fato uma situação inusitada, pois todos queremos que o vírus desapareça, mas para termos uma vacina eficaz, precisamos do vírus presente, pois se tivermos um número baixo de novos casos confirmados de Covid-19, fica difícil avaliar se a vacina apresenta eficácia em proteger os voluntários. Isto aconteceu antes com SARS e MERS, o vírus parou de circular, interrompendo o desenvolvimento e a necessidade de vacinas.
Porque a urgência na aprovação
Estamos em uma pandemia e como não temos alternativas terapêuticas, é possível usar uma candidata vacinal com os dados da fase 3, para uso emergencial para profissionais da saúde, que estão com maior risco de exposição ao vírus, mesmo antes de iniciar a distribuição para a população. No entanto, é fundamental seguir os passos dos estudos científicos, não se pode pular etapas e devemos obedecer aos preceitos éticos, de segurança e de eficácia com indução de imunidade, o que só os ensaios clínicos de fase 3 podem fornecer.
Principais considerações
O Brasil tem o vírus circulante, alta taxa de transmissão e possui muita experiência e competência em ensaios clínicos, tem uma base de ciência, tecnologia e inovação respeitada internacionalmente e tem o SUS como estratégia de imunização. Nós temos nossas universidades públicas e institutos de pesquisas públicos participando de estudos em fase 3. A Fiocruz e o Butantan são instituições públicas respeitadas internacionalmente, produzem as nossas vacinas e realizam um trabalho fantástico para a saúde brasileira e sul-americana, sendo referências de pesquisa, ensino e inovação na área de saúde.
Com esses acordos Oxford/AstraZeneca/Fiocruz e Sinovac/Butantan, o Brasil está em uma posição tranquila na corrida pela imunização contra a Covid-19. O Brasil também conta com um dos melhores programas de vacinação pública do mundo, com condições de levar as vacinas para todo o país, tem muita experiência e é referência internacional em vacinação em massa através do SUS. Nós somos 212 milhões de brasileiros, temos que produzir 212 milhões de doses para vacinar todos, com uma única dose ou produzir 424 milhões de doses se precisarmos de duas doses. É necessário seguir a ciência, o rigor científico e realizar uma avaliação técnica e rigorosa de segurança e eficácia para que eventuais vacinas de fato imunizem as pessoas sem levar a efeitos colaterais adversos.
Não podemos aceitar neste momento crítico, polarização política em torno de uma vacina, que deve ser considerado bem público, não deste ou daquele governo, não deste ou daquele partido político. Sem dúvida, a OMS não vai recomendar o uso de qualquer formulação vacinal sem os resultados de ensaios clínicos das fases 1, 2 e 3, sem comprovação de segurança e eficácia como imunizante. Tampouco a ANVISA vai autorizar o uso, caso não haja transparência sobre os resultados dos testes clínicos. Nós precisamos de uma vacina para sair desta pandemia, muito provavelmente de mais do que uma formulação vacinal e não importa se vem de Oxford/AstraZeneca, da Sinovac/Butantan, da CanSino, da Sinopharm, da Pfizer/Biontech/Fosun, da Moderna ou de qualquer outra empresa ou instituição. Precisamos lembrar que estamos falando de vacinar 7,5 bilhões de pessoas no planeta, sendo 212 milhões no Brasil. Isso provavelmente não será feito com uma única formulação vacinal.
Não necessariamente a primeira vacina será a melhor, mas vamos aprender muito com as primeiras e poderemos preparar vacinas mais robustas no futuro.
QUAIS AS VACINAS QUE ESTÃO SENDO TESTADAS NO MUNDO
- OXFORD/ASTRAZENECA
Essa candidata vacinal usa um adenovírus de chipanzé, um vírus que causa resfriado e é geneticamente modificado para se tornar mais fraco, uma versão atenuada, não infecciosa e incapaz de se replicar no corpo humano. Adenovírus são vírus que causam resfriados comuns e vetores são vírus em que o gene responsável pela replicação viral foi removido. A tecnologia é nova, envolve um vírus vivo e pode fornecer uma eficácia maior, estimulando mais o sistema imune e tem um processo de fabricação aparentemente mais simples, pois não trabalha com o vírus causador da Covid-19. A Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), através do Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos), tem experiência na produção de biofármacos e receberia a transferência da tecnologia, incluindo todos os passos para a nacionalização completa. No entanto, apesar de ser uma tecnologia promissora, nós ainda não temos nenhuma vacina com essa plataforma em uso em humanos. No caso da AZD1222, o princípio ativo da vacina seria inicialmente produzido pela AstraZeneca, com a Fiocruz ficando responsável por realizar a formulação, envase, rotulagem e controle de qualidade. Em princípio, a Fiocruz vai disponibilizar cerca de 30 milhões de doses ainda neste ano e 70 milhões no primeiro semestre de 2021. O resultado oficial da fases 1 e 2, realizado em 5 centros no Reino Unido, foi divulgado no dia 20/07/2020 na revista médica The Lancet. A candidata de Oxford foi testada em 1.077 voluntários (na faixa 18-55 anos, 49,8% mulheres, 50,2% homens, 90,9% brancos), que não sabiam se estavam recebendo vacina ou placebo, sendo que 543 voluntários receberam a AZD1222 e 534 receberam uma vacina contra meningite (MenACWY) no grupo placebo. A AZD1222 se mostrou segura e os efeitos adversos foram controlados com uso de paracetamol. Importante salientar que a AZD1222 produziu resposta imune tanto por células T citotóxicas (14 dias após a dose), como por anticorpos neutralizantes (28 dias após a dose). Esses resultados interessantes credenciaram a candidata para o ensaio clínico de fase 3, que foi iniciado em 20/06/2020, com cerca de 50.000 voluntários em 5 países, sendo 5.000 no Brasil. O objetivo é verificar a segurança, a eficácia e proteção contra a Covid-19 em um grupo grande e heterogêneo de voluntários. Em São Paulo, a Unifesp ficará responsável pela vacinação experimental, enquanto no Rio de Janeiro e em estados do Nordeste, a rede D’Or conduzirá os ensaios.
- SINOVAC/BUTANTAN
A candidata vacinal da Sinovac usa uma tecnologia tradicional que envolve a manipulação do próprio vírus SARS-CoV-2, o que exige um maior nível de biossegurança na fabricação. Esse vírus é inativado por processos químicos e é incapaz de provocar uma infecção, precisa de adjuvantes e o objetivo é provocar nas pessoas vacinadas uma reação imunológica que induz proteção caso tenham contato com o SARS-CoV-2. A CoronaVac mostrou segurança e boa resposta imune em 600 voluntários durante as fases 1 e 2, cujos resultados foram publicados no dia 10/08/2020, ainda como preprint, sem avaliação por pares, na plataforma online Medrxiv. O estudo randomizado e duplo-cego envolveu voluntários chineses de 18 a 59 anos, que receberam duas doses da vacina experimental. Um grupo recebeu um placebo. A CoronaVac apresentou poucas reações adversas leves, sendo que a mais comum foi dor no local da injeção. Após duas doses (intramuscular) no intervalo de 14 dias, a CoronaVac produziu anticorpos neutralizantes em 90% dos voluntários, 28 dias após a primeira dose, embora a resposta tenha diminuído com a idade, o que mostra que idosos podem precisar de uma terceira dose. Segundo o Butantan, que vai iniciar o processo de envase em outubro de 2020, nós teremos 15 milhões de doses disponíveis da CoronaVac em dezembro de 2020 e 30 milhões de doses no início de 2021. O princípio ativo da CoronaVac vem da China e o Butantan ficará responsável por completar a fórmula, envasar, rotular e controlar a qualidade. Como é uma tecnologia conhecida, o Butantan poderá desenvolver todo o processo no Brasil a partir de 2021, desde o cultivo do vírus que causa a Covid-19.
- PFIZER/BIONTECH/FOSUN E DA MODERNA
As candidatas a vacinas da Pfizer/BioNtech/Fosun (BNT162b1) e da Moderna (mRNA-1273) usam plataformas de RNA mensageiro (mRNA), que induz as células humanas a produzirem proteínas que imitam a superfície externa do SARS-CoV-2. O corpo reconhece essas proteínas como intrusas, desencadeando uma resposta imunológica contra o vírus real. Essas alternativas que usam RNA mensageiro, podem ser super sensíveis, necessitando de temperaturas mais baixas para o armazenamento, talvez seja necessário congelar e descongelar próximo do local de aplicação, então podem trazer questões logísticas para um país como o Brasil. Os resultados preliminares de fases 1 e 2 para a candidata vacinal da Pfizer/BioNtech/Fosun foram publicados na revista científica Nature no dia 12/08/2020 e mostraram resposta imune bastante robusta, com produção de bons níveis de anticorpos neutralizantes e com produção de células citotóxicas T, com poucos efeitos colaterais adversos nos voluntários. Esse estudo envolveu a participação de 45 voluntários (23 homens e 22 mulheres), com idades entre 18 e 55 anos, divididos em 4 grupos, sendo que o grupo 1 recebeu uma dose de 10 microgramas (μg), o grupo 2 recebeu uma dose de 30 microgramas (μg); o grupo 3 recebeu 100 microgramas (μg) e o grupo 4 recebeu um placebo (substância sem a vacina, para servir de grupo controle). Os voluntários dos grupos 1 e 2 tomaram uma segunda dose da vacina, como reforço, aplicada 21 dias depois da primeira dose, o que ajudou a aumentar a quantidade de anticorpos neutralizantes. Um fato bem interessante é que os níveis de anticorpos neutralizantes observados nos voluntários foram de 1,9 a 4,6 vezes maiores do que os de soro convalescente de pacientes recuperados da Covid-19. Contudo, apenas a fase 3 poderá confirmar a eficácia da candidata vacinal em proteger da infecção. Esta formulação vacinal também está sendo testada em fase 3 em cerca de 30.000 mil voluntários com idades entre 18 e 85 anos, em 120 centros de estudo em vários países, sendo 1.000 no Brasil, em São Paulo e na Bahia. A pesquisa envolve colaboração entre a americana Pfizer, a alemã BioNTech e a chinesa Fosun Pharma.
Observação: A candidata vacinal da Moderna foi testada em fase 1 em 45 voluntários (o artigo foi publicado no NEJM) e após a aplicação de duas doses, os pesquisadores observaram altos níveis de anticorpos neutralizantes e respostas de células T (embora um pouco discreta), com mais efeitos adversos como inflamações locais e febre em comparação com a vacina da Pfizer. Os testes indicaram mais resposta humoral do que resposta celular, o que não parece ser ideal. A Moderna está realizando fase 2 e iniciou ensaio de fase 3 com 30.000 voluntários saudáveis em 07/2020.
- CANSINO
A candidata vacinal da empresa chinesa CanSino, em parceria com a Academia de Ciências Médicas Militares da China, usa plataforma de adenovírus humano (Ad5), um vírus enfraquecido que causa gripe comum em humanos, plataforma semelhante à usada pela vacina russa e a candidata de Oxford, embora essa última use adenovírus de chipanzé. Nós temos algumas vacinas assim como caxumba, febre amarela, sarampo, rubéola, varicela. Essa candidata vacinal foi testada em cerca de 600 voluntários chineses, incluindo idosos, em estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Embora tenha sido observada boa segurança, boa produção de anticorpos e células T, a resposta foi modesta para idosos. A CanSino dará início aos testes da fase 3 na Arábia Saudita e negocia com outros governos. Os resultados preliminares foram publicados na revista The Lancet .
- SINOPHARM
A estatal chinesa Sinopharm criou duas versões de uma candidata vacinal que usa cópias inativadas do SARS-CoV-2, em parcerias com o Instituto de Produtos Biológicos de Wuhan e com o Instituto de Produtos Biológicos de Pequim. Os resultados de ensaio clínico de fase 1/2 envolvendo 320 voluntários na faixa 18-59 anos foram publicados no dia 13/08/2020 no JAMA e mostraram ativação de anticorpos depois de 14 dias após a primeira dose, sem apresentar efeitos colaterais graves. Essas candidatas estão em testes de fase 3 desde 07/2020 nos Emirados Árabes, em um estudo com 15 mil participantes com idades entre 18 e 60 anos. A Sinopharm firmou uma parceria com o Instituto de Tecnologia do Paraná (Tecpar) e alguns hospitais universitários do Estado do Paraná para testar a candidata vacinal em profissionais da saúde do Estado.
- RUSSA
A candidata vacinal russa é baseada em vetor de adenovírus que causa resfriado comum em humanos e foi registrada pelo Ministério da Saúde da Rússia em 11/08/2020, tornando-se a primeira vacina(?) para a Covid-19 registrada, depertando a curiosidade da comunidade global. A candidata russa Gam-COVID-Vac Lyo, foi batizada como Sputnik V (creio que V de vacina) para os mercados estrangeiros, em uma alusão ao Sputnik, primeiro satélite espacial lançado pela União Soviética em 1957. Procurando induzir imunidade longa, mais duradoura, com produção de anticorpos por um período prolongado, os cientistas russos afirmam empregar dois tipos diferentes de vetores de adenovírus (rAd26 e rAd5) em duas etapas de vacinação. A candidata vacinal russa usa um gene com o código da proteína Spike (S) do coronavírus inserido no vetor adenoviral, feito de RNA, material genético do vírus, um vetor viral não replicante. A ideia é ajudar o sistema imunológico a reagir e produzir anticorpos, que nos protegeriam da infecção pelo SARS-CoV-2, produzindo antígenos, que são moléculas semelhantes ao novo SARS-CoV-2, mas não perigosas, para treinar o nosso sistema imune para atacar o patógeno no caso de uma infecção real. A primeira dose usaria o vetor rAd26 com o gene que codifica a proteína S do coronavírus, levando o organismo a produzir a proteína S, iniciando a produção de anticorpos. A segunda dose usando o vetor rAd5 seria repetida 21 dias após a primeira injeção, intensificando a resposta imune e levando a uma resposta mais duradoura. A ideia é inovadora e nenhuma outra candidata vacinal para Covid-19 até o momento usa plataforma com dois vetores. Os cientistas do Centro Gamaleya, ligado ao Ministério da Saúde do governo russo, têm experiência no desenvolvimento de vacinas baseadas em adenovírus como vetores, tendo registrado com sucesso uma vacina com essa plataforma contra o Ebola. Os adenovírus humanos são considerados menos desafiadores para serem desenvolvidos como vetores e são seguros, sendo impossibilitados de se replicar e causar infecção. Os vetores servem para transportar o material genético do vírus contra o qual estamos procurando desenvolver imunidade ao sermos vacinados. Segundo a OMS, a candidata vacinal russa foi testada apenas em fase 1, iniciada em 17/06/2020, em 38 pessoas. Contudo, no dia 12/08/2020, a Rússia incluiu informações sobre uma fase intermediária na base internacional clinicaltrials.gov. Segundo essas novas informações, a fase 2 teria sido realizada em paralelo à fase 1 e finalizada no dia 03/08/2020, embora nenhuma informação sobre a conclusão dos testes tenha sido incluída. No dia 11/08/2020, o governo do Paraná afirmou que pode fechar acordo para trazer o imunizante para o Brasil. A realização da fase 3 no Brasil depende de aprovação das agências regulatórias locais, como o CONEP e a ANVISA. Pode até ser uma boa vacina e tomara que seja mesmo, mas nesse momento, é importante termos precaução em relação ao anúncio dessa vacina desenvolvida pela Rússia, pela ausência dos resultados produzidos pela imunização. É fundamental termos transparência por parte dos russos em relação aos resultados dos ensaios clínicos. Não se pode pular etapas e tem sempre que haver preocupação com a segurança e eficácia.
Produção das vacinas no Brasil: Oxford e do Butantan
A Fiocruz produzirá cerca de 100 milhões de doses da vacina de Oxford (AZD1222) e o Butantan produzirá 120 milhões de doses da CoronaVac. Caso a vacina de Oxford seja utilizada em apenas uma dose, será possível imunizar 100 milhões de brasileiros e caso a do Butantan com a Sinovac precise de duas doses para dar resposta de imunização, será possível imunizar mais 60 milhões de brasileiros. O que preocupa é que pelos acordos de transferência de tecnologia firmados inicialmente, o Brasil importará a matéria-prima necessária para o desenvolvimento das vacinas (Ingrediente Farmacêutico Ativo, IFA), para preparar essas 220 milhões de doses. Neste momento, nossos laboratórios irão só envasar e etiquetar os produtos.
Cenários para produção local
O desenvolvimento da matéria-prima no País ocorrerá em um outro momento, sendo fundamental para dominarmos o processo produtivo. O Brasil é totalmente dependente de mercados externos como India e China para importação dos IFAs necessários para a produção de medicamentos e vacinas. Após aprovação de uma vacina, certamente haverá demanda para todos os insumos e terá início uma corrida entre os países. Teremos também os desafios tecnológicos, pois a candidata vacinal de Oxford utiliza uma técnica inovadora que o País não domina, um adenovírus de Chipanzé, enquanto a Rússia usa adenovírus humano, ambas com um gene com o código da proteína S do coronavírus inserido no vetor adenoviral. A candidata vacinal da Sinovac emprega uma tecnologia de vírus inativado, o que é interessante e representa uma vantagem na produção em larga escala, pois é uma plataforma semelhante à de outras vacinas fabricadas pelo Butantan, como as de gripe e raiva. Tanto a Fiocruz como o Butantan terão que ser capazes de processar milhões de doses mensais das vacinas sem comprometer os outros projetos vacinais em andamento. É preciso inicialmente preparar a formulação mais concentrada e na sequência diluir, envasar, etiquetar, testar e distribuir para a população no País inteiro. Questões de logística como armazenamento e transporte devem ser consideradas, pois trata-se de um produto sensível à variação de temperatura.
Como se organiza a logística de distribuição e vacinação
Após a aprovação da ANVISA, as vacinas devem ser entregues ao Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde, que vai disponibilizar as vacinas no Sistema Único de Saúde (SUS). Desenvolver a vacina será um grande desafio, mas temos desafios industriais de produzir vacinas em larga escala e distribuir para a população. Nós temos o maior programa de vacinação pública no mundo, temos experiência em campanhas de vacinação em massa, tivemos experiência anterior com os surtos de sarampo e epidemia de febre amarela, eliminamos varíola, temos campanhas de pólio, gripe e nós temos mais de 37 mil locais de vacinação no País. Mas há muitas questões de logística que devem ser pensadas, como acesso a frascos para envaze, seringas, agulhas, luvas, máscaras, câmaras frias para armazenamento das vacinas. Imunizar toda a população em um país tão grande, tem outros desafios, como levar ao país inteiro, como fazer chegar nos postos de saúde, como aplicar. Temos que garantir acesso igualitário a todos, usando critérios humanitários, atendendo as populações das periferias, aos mais vulneráveis, as populações indígenas, os refugiados. Temos que lembrar que o início do ano é período de chuvas na região norte e em alguns lugares só se chega de barco. As vacinas vão precisar de refrigeração, não podemos perder vacinas com armazenamento, transporte. É necessário um planejamento bem feito.
Quem deve ter prioridade na vacinação
Teremos questões éticas, como quem vacinar primeiro, mas certamente devemos priorizar pessoas que correm maior risco de doença grave ou que estejam mais expostos a ambientes com vírus circulante, como profissionais de saúde e de segurança. Idosos e pessoas com comorbidades também pertencem aos grupos mais importantes a serem vacinados inicialmente. Nós não sabemos se uma possível vacina vai funcionar no grupo de risco, nas pessoas que de fato mais precisam de proteção, nas pessoas com comorbidades, nos mais idosos, que são mais suscetíveis à infecção. Pode ser que a primeira vacina a ser liberada não apresente uma proteção muito alta, ou não sirva para idosos, pode ser que não seja esterilizante, não evitando que pessoas infectadas ainda transmitam o vírus. No entanto, mesmo que ofereça proteção apenas parcial, ou que permita uma doença mais amena, uma vacina será útil e possibilitará uma boa flexibilização da quarentena e de medidas preventivas até que uma vacina mais robusta seja desenvolvida.
