A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) suspendeu temporariamente, no dia 9/11/2020, os ensaios clínicos de fase 3 da CoronaVac, em virtude da ocorrência de um efeito adverso grave (aparentemente morte de um voluntário brasileiro) ocorrido no dia 29/10/2020. Nenhum voluntário poderá receber a CoronaVac enquanto o estudo estiver suspenso. O Instituto Butantan alegou surpresa e indignação com a decisão da Anvisa e informou que a morte não está relacionada à candidata vacinal e cobra o reinício dos estudos.
A Sinovac afirmou que confia na segurança da CoronaVac. Este tipo de paralisação deveria ser normal, sendo parte dos procedimentos nacionais e internacionais de Boas Práticas Clínicas. Devemos lembrar que a candidatas vacinais de Oxford (dois eventos adversos) e da Johnson & Johnson já tiveram os ensaios clínicos suspensos anteriormente e, após confirmação de que não havia relação causal entre a candidata vacinal e o efeito adverso observado, os ensaios clínicos foram retomados. No entanto, em outubro passado, um voluntário participando do ensaio clínico da candidata vacinal de Oxford morreu, mas a Anvisa manteve os estudos. Curioso!
Já a Comissão Nacional de Ética em Pesquisas (Conep), ligada ao Conselho Nacional de Saúde (CNS), entidade responsável pela análise de questões éticas nos ensaios clínicos, recomendou a continuidade de estudos de fase 3 com a CoronaVac.
A Anvisa precisa esclarecer esse posicionamento, pois todos esperamos que a agência atue de forma independente, técnica, republicana, apolítica, sem sofrer pressões e interferências políticas e trate todas as candidatas vacinais da mesma forma. Nós precisamos acreditar em nossas instituições, que elas atuem com ética, transparência, lisura e respeito. E que triste e lamentável a postura do Presidente Bolsonaro em comemorar o efeito adverso, dizendo que “ganhou mais uma”.
Como pode alguém festejar isso? Ganhou de quem? Por enquanto, o vírus está no controle, em um 7x1 triste, são milhões de desempregados e mais de 162 mil mortes pela Covid-19. Não tem como não lembrar desta música da banda de rock brasileira Legião Urbana, lançada em 1987: “Que país é esse? Nas favelas, no Senado, Sujeira pra todo lado/ Ninguém respeita a Constituição/ Mas todos acreditam no futuro da nação”.
Eu já comentei sobre a questão da politização das vacinas neste artigo e neste aqui, questionando, nesta última matéria, no tópico Candidata vacinal de Oxford o seguinte: “Imaginem se estes eventos tivessem ocorrido com a candidata vacinal chinesa, o que não seria disparado de fake news?”. A notícia de suspensão parcial do estudo de fase 3 com a CoronaVac vai alimentar os negacionistas, o movimento antivacinas e os partidários do atual governo. O país do negacionismo científico e dos interesses pessoais de políticos populistas está acima do interesse maior de saúde da população brasileira e está muito chato de tão previsível.
Enquanto isso … a chama da esperança
A Fiocruz informou através de sua presidente, que a produção da vacina AZD1222, em colaboração com a Universidade de Oxford e a farmacêutica britânico-sueca AstraZeneca, deve começar entre janeiro e fevereiro de 2021 e que a imunização de parte da população deve ter início ainda no primeiro trimestre de 2021. A Fiocruz prevê a produção de 210 milhões de doses durante o ano de 2021, que serão utilizadas para imunizar 105 milhões de brasileiros (são necessárias duas doses). A declaração foi dada durante a inauguração da pira batizada de “Chama da Esperança”, em homilia pelo Dia de Finados no Crematório e Cemitério da Penitência, Rio de Janeiro.
Em uma tabelinha pouco usual entre ciência e religião, a chama significa a confiança na ciência e se espera que seja uma luz a guiar o trabalho dos cientistas no sentido de desenvolver uma vacina contra a Covid-19. A “Chama da Esperança” será apagada apenas quando houver a descoberta de uma vacina segura e eficaz contra a Covid-19. Apesar do fato de que desta vez a previsão de data de início da vacinação foi feita por uma cientista e não por um político, não custa lembrar aos leitores que mesmo com o otimismo da Fiocruz, a imunização da população só poderá ter início após aprovação da candidata vacinal em fase 3, mostrando segurança e eficácia e ninguém neste planeta tem como estipular data para o início da vacinação. Isso tudo não acontece do dia para a noite.
A Fiocruz entregou para a Comissão Externa da Câmara dos Deputados de Enfrentamento à Covid-19, no dia 26/10/2020, o Termo de Contrato de Inovação Tecnológica assinado com a empresa AstraZeneca. O contrato assinado no dia 9/9/2020 diz respeito ao desenvolvimento do imunizante ChAdOx nCov-19 (AZD1222). A AstraZeneca exigiu a inclusão de cláusulas para ficar isenta de responsabilidades em caso de danos causados pela AZD1222 no futuro, como efeitos adversos graves, efeitos causados pelo uso não aprovado do produto, por eficácia apenas parcial ou até ineficácia e eventuais intoxicações. A Fiocruz e a AstraZeneca vão trabalhar na aquisição dos insumos necessários para a produção durante a vigência do contrato, até 01/07/2021, prazo para a conclusão da transferência da tecnologia, quando a Fiocruz terá autonomia para a produção.
O valor pago por dose foi de U$ 3,16 (compra de 100,4 milhões de doses) e inclui a transferência da tecnologia, que deve garantir a produção nacional de mais 110 milhões de doses da vacina e atender parte da demanda do Programa Nacional de Imunização (PNI). A AstraZeneca informou no dia 01/11/2020 que a Agência Reguladora de Produtos de Saúde e Medicamentos (MHRA, na sigla em inglês) começará uma revisão acelerada da candidata vacinal AZD1222.
Outra grande esperança: A BNT162b2 em fase 3
“Um grande dia para a ciência e para a humanidade”. Assim, a Pfizer e a BioNTech informaram, através de comunicado para a imprensa no dia 9/11/2020, que sua candidata vacinal (BNT162b2) apresenta cerca de 90% de eficácia contra a Covid-19 após duas doses (segunda dose após três semanas), com base em dados iniciais do estudo clínico de fase 3. O estudo clínico conta com 43.538 voluntários em seis países, sendo que 38.955 já receberam a segunda dose até o dia 8/11/2020. Embora o plano inicial fosse realizar uma análise preliminar com 32 ou com 62 voluntários infectados, as empresas chegaram a esta conclusão após análise provisória dos primeiros 94 voluntários infectados no estudo clínico de fase 3, o que leva a crer que o maior número de infectados (pelo menos 85) está no grupo placebo, que não recebeu a candidata vacinal. Parece uma resposta robusta, que mostra que vacinas contra o novo coronavírus, especificamente contra a proteína spike, podem mesmo funcionar bem.
Segundo as empresas, outro resultado importante registrado foi uma produção de anticorpos superior nos voluntários que tomaram a BNT162b2 em comparação ao observado em pessoas recuperadas de Covid-19. As empresas vão continuar o estudo clínico até atingir o número de 164 casos de voluntários infectados com Covid-19, torcendo para que a taxa de proteção inicial não mude. Importante mencionar que como os voluntários eram testados apenas se apresentassem sintomas de Covid-19, não está claro se alguém que tomou a BNT162b2 foi infectado, mas não teve sintomas.
Os dados são preliminares e ainda não foram publicados em revistas científicas de circulação internacional e nem revisados por outros cientistas. A BNT162b2 usa a plataforma de RNA mensageiro (mRNA), baseada em ácido ribonucleico, que carrega a informação genética da proteína spike, que o Sars-CoV-2 usa para invadir as células humanas, com o objetivo de ensinar as células a produzirem proteínas que imitam a superfície externa do Sars-CoV-2, reconhecendo este como um invasor e preparando uma reação imunológica. Nós não temos nenhuma vacina licenciada para uso humano com esta tecnologia. As empresas não observaram nenhum efeito adverso sério, estão aguardando mais dados sobre a segurança e vão dar início ao processo de uso emergencial.
O mRNA é uma molécula frágil, sensível, deve ser protegida de exposição a luz e calor, precisando ser armazenada a baixas temperaturas, algo em torno de -20 °C ou até mesmo -80 °C. A distribuição em um país enorme como o Brasil trará grandes desafios logísticos. Esses resultados preliminares são muito interessantes, importantes e desejáveis, mas talvez ainda seja cedo para começar qualquer tipo de campanha de vacinação. É preciso mais tempo para continuar avaliando a segurança, eficácia e por quanto tempo essa vacina pode proteger de infecções e quadro graves de Covid-19.
A BNT162b2 está sendo testada no Brasil, assim como as candidatas da AstraZeneca/Universidade de Oxford, Johnson & Johnson (EUA) e Sinovac Biotech (China). As empresas Pfizer e BioNTech esperam produzir cerca de 1,3 bilhão de doses da BNT162b2 em 2021. Até o momento, não há acordos com laboratórios ou instituições brasileiras para a produção da vacina aqui, mas o governo federal mantém negociações com as empresas para comprar a BNT162b2, incluindo a mesma no Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde. A Anvisa, responsável por autorizar estudos clínicos e aprovar as vacinas para uso no Brasil, comunicou que ainda não recebeu oficialmente nenhuma informação sobre a eficácia do imunizante. Vamos aguardar com calma a publicação dos resultados definitivos.
E a eficácia da Sputnik V também em fase 3?
Logo após o anúncio da Pfizer e da BioNTech, a Rússia, por meio da diretora de instituto de pesquisa do Ministério da Saúde, sem mencionar detalhes, também anunciou que a Sputnik V tem mais de 90% de eficácia contra a Covid-19. Não há, até a data de 10/11/2020, nenhum trabalho publicado em revistas científicas para suportar esta afirmação. A Rússia já solicitou aprovação de uso emergencial da Sputnik V à Organização Mundial de Saúde (OMS). É a corrida desenfreada para ser o primeiro País a anunciar uma vacina com segurança e eficácia comprovadas contra a Covid-19.
Pesquisa mostra queda na adesão à vacinação contra Covid-19
Pesquisa do Instituto Datafolha divulgada no dia 7/11/2020 mostra queda na intenção de adesão da população de quatro capitais brasileiras à vacinação contra a Covid-19 e à obrigatoriedade da imunização. A pesquisa envolveu 1.260 pessoas a partir de 16 anos em São Paulo, 1.064 no Rio de Janeiro, 868 em Belo Horizonte e 924 em Recife, nos dias 3 e 4 de novembro de 2021. O nível de confiança é de 95%, com margem de erro de três pontos percentuais para mais ou para menos.
Em comparação com o levantamento anterior, em São Paulo, Belo Horizonte e Rio de Janeiro, a taxa de adesão à vacinação caiu 7 pontos percentuais, enquanto o percentual de pessoas que se recusa a tomar a vacina atingiu média de 23% nestas cidades. O percentual médio de pessoas que consideram que a vacinação deveria ser obrigatória caiu 16 pontos, de 77% para 61%. As vacinas da China sofrem maior resistência, mesmo para os entrevistados que pretendem se vacinar, sendo maior entre os que aprovam o governo do presidente Bolsonaro.
Temos observado queda na cobertura vacinal de nossas principais vacinas nos últimos anos e neste momento é fundamental conscientizar a população brasileira através de campanhas salientando a importância da vacinação em massa. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) é um modelo para o mundo, com distribuição de mais de 300 milhões de doses/ano por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).
Uma vacina contra a Covid-19, independente de sua origem e nacionalidade, após aprovada pela Anvisa, deve chegar para todas as pessoas através do PNI, ser distribuída gratuitamente e com abrangência de todas as faixas-etárias. Para alcançar a imunidade coletiva, é fundamental atingir alta cobertura vacinal com adesão de cerca de 95% de imunização, com homogeneidade na cobertura, de modo que a adesão seja a mesma em todas as regiões do Brasil.
Afinal, uma vacina resolverá nosso problema?
Vacinas salvam mais de três milhões de vidas por ano e atualmente possuímos vacinas eficazes e seguras contra pouco mais de 20 doenças. Há questões logísticas envolvidas nas estratégias de imunização da população em massa, pois não basta ter uma vacina, precisa fazer chegar em quem vai ser vacinado. É fundamental definir uma estratégia com critérios, que vão desde o público-alvo, o número e periodicidade das doses e a distribuição para ter o maior alcance possível. O desenvolvimento de candidatas vacinais contra a Covid-19 tem sido mais rápido que o usual em virtude de algumas razões. Uma delas é que alguns grupos de pesquisa já estavam investindo em plataformas vacinais novas e modernas, outra razão é que algumas equipes estavam investigando vacinas para combater as epidemias de Sars em 2003 e de Mers em 2012, provocadas por outros tipos de coronavírus, mas acabaram não virando pandemias e foram controladas com a adoção de medidas não farmacológicas.
Outro fator muito importante foi todo o aprendizado com a coalizão internacional criada em 2017 e que envolveu governos de vários países para combater o surto de ebola na África. Como agora trata-se de uma pandemia, afetando o planeta inteiro, outro fator importante é a enorme quantidade de investimento financeiro para as pesquisas, que é algo sem precedentes. As etapas estão sendo aceleradas, mas não podem ser puladas. As agências regulatórias em cada país estão agilizando o trâmite das avaliações das fases pré-clínicas e fases 1 e 2 de testes clínicos e devem fazer uma avaliação ágil e rápida, embora rigorosa, dos resultados de segurança e eficácia em fase 3.
As normas internacionais e as regras das agências regulatórias devem ser rigorosamente seguidas. As vacinas serão ministradas em bilhões de pessoas e devem ser seguras e eficazes. Uma vez aprovada, a vacina continuará sob avaliação em fase 4, fase chamada de farmacovigilância, para que se continue avaliando a segurança e por quanto tempo dura a proteção após a aplicação das doses. Apenas após os resultados dos estudos clínicos, poderemos definir quem serão os grupos prioritários.
Não adianta especular que idosos serão os primeiros a serem vacinados, pois ainda nem sabemos se teremos vacinas seguras e eficazes para essa faixa etária, principalmente por quê em praticamente todos os ensaios clínicos, o número de voluntários nessa faixa etária é pequeno. Pode ser que as primeiras vacinas não sejam as melhores, podem não evitar a infecção ou podem até nem proteger por muito tempo, mas podem reduzir a gravidade dos sintomas e da doença.
Vacinação é uma decisão coletiva e não individual
O Supremo Tribunal Federal (STF) deve deixar para 2021 um possível julgamento sobre a obrigatoriedade da vacinação contra a Covid-19, quando as vacinas estiverem disponíveis. Eu penso que campanhas de conscientização da população, alertando para a importância de vacinação contra a Covid-19, seriam fundamentais neste momento. É muito importante divulgar e conversar com a sociedade, para que a população entenda a importância da vacinação como ferramenta de saúde pública. A vacina é uma decisão coletiva, não é individual. Ou toda a população é vacinada ou ninguém estará seguro. O vírus Sars-CoV-2 não respeita nossas fronteiras geográficas e nem o espaço aéreo.
O mundo já assiste a segunda onda de contaminação na Europa
Uma nova etapa de restrições de movimento e de confinamento social, para evitar hospitais lotados e mais mortes, está acontecendo na Alemanha, França, Itália, Polônia, Reino Unido, Espanha, Grécia, Portugal, Áustria e outros países europeus. Parece que por lá, como aqui, a reabertura ocorreu rápido demais e, só na semana passada, a Europa registrou mais de 1,7 milhão de novos casos de pessoas infectadas. No período de 11/10/2020 a 01/11/2020, houve um aumento de 150% no número de novos casos de Covid-19 na Europa. O número de mortes também cresceu cerca de 32% e hospitais estão ficando lotados com a segunda onda, aparentemente causada por uma variante do coronavírus, que surgiu provavelmente entre trabalhadores no nordeste da Espanha em junho e se espalhou pela Europa.
O Sars-CoV-2 já tinha sofrido uma mutação importante no aminoácido 614 da proteína spike, chamada de D614G, que antes era um aspartato, agora é uma glicina, suficiente para conferir maior capacidade de infecção. Um artigo científico, publicado no dia 28/10/2020, descreve mutações genéticas nas sequências no agrupamento 20A.EU1, que diferem das sequências ancestrais em 6 ou mais posições, incluindo a mutação A222V na proteína spike e A220V na nucleoproteína.
A nova mutação (adicionada ao D614G) também é resultado de alteração de um aminoácido, onde a Alanina 222 é substituída por uma Valina (mutação 20A.EU1). Os vírus sofrem mutações mesmo, é uma questão de evolução natural e esta nova onda pode ser devido a esta variante mais infecciosa, mas aparentemente menos patogênica. Estas mutações não devem ter efeito sobre as vacinas sendo desenvolvidas, que se baseiam na sequência original do Sars-CoV-2.
O pós-infecção
Uma pesquisa publicada na revista Science, no dia 28/10/2020, mostra que o nível de anticorpos IgG (imunoglobulina G) em pacientes que tiveram Covid-19 leve ou moderada permanecem estáveis por pelo menos 3 meses, com pequena queda 5 meses após a infecção. Este resultado vai na contramão de um estudo prévio divulgado pelo Imperial College de Londres e de outro estudo publicado na revista Nature Medicine no dia 18/06/2020.
O estudo mais recente na Science analisou dados de 30.082 pessoas que tinham sido examinadas no complexo de saúde Mount Sinai, em Nova York, nos Estados Unidos. Os autores observaram uma resposta de anticorpos neutralizantes robusta em relação à proteína Spike do Sars-CoV-2. O estudo do Imperial College de Londres observou 17.576 pessoas com anticorpos IgG detectados por testes rápidos, que são menos confiáveis que o ELISA usado na publicação na Science.
É bem normal que o nível de anticorpos caia no pós-infecção, mas o sistema imune tem uma resposta de memória do vírus e pode produzir novos anticorpos ou resposta de memória com produção de células T citotóxicas, que destroem as células infectadas com o vírus. Fato é que ainda conhecemos muito pouco sobre a duração da resposta de proteção contra a Covid-19, principalmente no caso de reinfecção.
Nos EUA confronto do governo com cientistas está terminando
Nos EUA, a equipe de transição do presidente eleito anunciou a criação de uma força-tarefa contra a Covid-19, lançando um website com algumas das prioridades iniciais de sua gestão, priorizando a tomada de decisões baseadas na ciência. Outras medidas a serem adotadas já nos primeiros dias de gestão dizem respeito à recessão econômica, a preservação do meio ambiente e mudanças climáticas e o combate ao racismo sistêmico. O democrata deve anunciar, assim que tomar posse em 20/01/2021, o retorno dos EUA ao Acordo de Paris (sobre mudanças climáticas) e a desistência de deixar a Organização Mundial da Saúde (OMS). Ao que parece, pelo menos por lá, a época de confronto do governo com cientistas sobre as melhores formas de tratamento e prevenção da Covid-19 está terminando.
Observação : Esse texto não reflete, necessariamente, a opinião da Unicamp.
