Processos e sistemas maldesenhados podem levar a erros humanos na saúde. A preocupação com a engenharia de fatores humanos poderiam reduzir o índice de erros por profissionais da área, de acordo com estudos visitados pela consultora e enfermeira formada pela Universidade de São Paulo (USP) Anna Marguerita Bork.

Durante palestra no Fórum Permanente de Esporte e Saúde, no Centro de Convenções da Universidade, nesta terça-feira (20), ela salientou que se a punição for atribuída apenas ao erro humano, o sistema e o processo não serão eficientes. Na grande maioria, segundo estudiosos, o grande propulsor do erro ou que causa o dano são decisões gerenciais e organizacionais; sistemas que foram maldesenhados, processos mal-estabelecidos, protocolos feitos de maneira inadequada.

“Ser humano é estar propenso ao erro. Precisamos saber como funciona o ser humano para que processos e sistemas sejam bem-desenhados. Resultados de uma experiência realizada com profissionais de saúde mostram que um desenho ineficiente da disposição de material, como a organização de uma gaveta, influencia o tempo de ação de um profissional e a probabilidade de erros", exemplificou Anna Marguerita Bork.

A engenharia de fatores humanos envolve a infraestrutura em que o profissional atua, bem como as condições de trabalho. A maior parte de erros acontece entre profissionais que extrapolam 12 horas de trabalho diárias, ou até mesmo em um profissional que é convidado a cobrir um “andar” com o qual não tem familiaridade. 

A engenharia poderia evitar erros por lapso de atenção ou violação. A falta de atenção, provocada por questões organizacionais, como o excesso de jornada, pode incorrer em erros sérios. Um profissional cansado, ou exposto a ruídos no ambiente de trabalho não consegue se concentrar e pode pular etapas no tratamento, segundo a enfermeira da USP.

A falta de consciência dos riscos também envolvem pacientes. Geralmente, as pessoas se preocupam com os riscos mais conhecidos. “Uma pessoa pode se recusar a fazer uma transfusão de sangue por medo de contrair doenças, mas se recusa a deixar o cigarro. Uma mulher pode realizar mamografia anualmente, mas não se atenta aos benefícios de uma alimentação saudável e exercícios rotineiros para sua saúde”, explica. Para ela, é importante que o risco seja sempre mensurado.

“Se não observamos que somos suscetíveis a erros, a imprensa nos lembra o tempo todo”, declarou Anna, ao ilustrar a palestra com várias capas de publicações noticiosas. 

Uma realização da Coordenadoria Geral da Unicamp, esta edição do Fórum Permanente de Esporte e Saúde foi organizada pela Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (Rebraensp) – pólo Campinas e envolveu a Faculdade de Enfermagem, o Departamento de Enfermagem do HC e a Divisão de Enfermagem do Caism da Unicamp, além da regional de Campinas da Associação Brasileira de Enfermagem, do Hospital Estadual de Sumaré e do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da PUC-Campinas.