No setor industrial, em períodos de crise financeira, geralmente o primeiro item a ser cortado é a segurança. Isso normalmente acontece quando a produção é privilegiada em detrimento desse item. Mas não se deve abrir mão da segurança. O desastre em que explodiu o reator da usina nuclear de Chernobyl, na Ucrãnia, em 1986, foi emblemático e um marco de uma sequência de erros. Foi um teste que deu errado, muito graças ao líder da operação, que evitava ouvir as pessoas. Foram seis violações dos princípios de segurança até que o reator explodisse. Foram mais de 200 casos de envenenamento radioativo, com 30 vítimas fatais.

O comentário foi feito pela médica Maria Magalhães, neonatologista do Hospital Brigadeiro de São Paulo, com atuação na área de segurança do paciente. Sua fala aconteceu no contexto do Fórum Permanente Vida e Saúde, realizado na manhã desta quarta-feira (24) no Centro de Convenções da Unicamp, promovido pela Coordenadoria Geral da Universidade (CGU) e organizado pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Hospital de Clínicas (HC) e Faculdade de Ciências Médicas (FCM).

A palestrante falou sobre “Biossegurança e cultura de segurança: o binômio fundamental na promoção do aprendizado institucional”. Segundo ela, quando o que está em jogo é a segurança do paciente, os profissionais da saúde ainda têm muita dificuldade de aprender a ouvir outras opiniões e admitir que erram. A biossegurança é constituída por um conjunto de normas que visam nortear os trabalhadores, usuários, pacientes e clientes quanto à realização de procedimentos cada vez mais seguros, orientando-os ainda quanto às medidas profiláticas e de emergência a serem tomadas em caso de acidentes. 

No Fórum, a médica relembrou a história do dano à saúde humana. Lembrou de práticas hoje impensáveis como a trepanação (abertura de um ou mais buracos no crânio), as sangrias, o tratamento da sífilis com mercúrio e arsênico. Também evocou a década de 1960, quando a talidomida causou neuropatias (doenças do sistema nervoso) e defeitos genéticos em fetos. Por isso foi tirada de circulação. Mas daí já havia sido ingerida por milhares de grávidas para tratamento de mal-estar, náuseas e vômitos. Como consequência, nasceram bebês com defeitos congênitos, com malformação de braços, pernas, mãos, dedos, orelhas, ouvido, nervos faciais e rins. “Notamos então que há grandes riscos nos limites do conhecimento e da experiência. E a ciência não tem definido o que é a melhor prática de segurança”, afirmou.

Maria Magalhães também discutiu a dificuldade de avaliar se o que está sendo feito em dado procedimento é algo bom. Em sua opinião, o resultado vai depender muito do profissional da saúde. “Mas alguns aspectos têm que ser levados em conta: a saúde tem que ter segurança, tem que ser efetiva, o cuidado tem que ser centrado no paciente, o paciente tem que estar no controle do seu tratamento, o atendimento tem que ser sem espera, deve-se evitar o desperdício e a equidade deve ser para todos”, pontuou.

De acordo com a palestrante, em 1900 foi efetuado o primeiro trabalho multicêntrico sobre danos em Nova Iorque, EUA. De 44 mil a 98 mil norte-americanos morriam a cada ano por eventos adversos. Foi montado um plano de segurança do paciente. Dez anos depois, realizou-se um outro relatório, o qual mostrou que alguns danos ocorriam e eram equivalentes, em termos de consequências, à queda de um avião jumbo por dia. Outro relatório, de 2011, do Reino Unido sugeriu que o país tinha uma média de 25% dos seus pacientes com danos.

A palestrante falou ainda sobre o conceito de erro, recordando o passado. Para ela, erro não significa falta de competência e nem é algo tão inesperado. “Esperar zero de erro é uma falha que pode indicar inclusive que não foi feita gestão de risco. Agora, quando o erro apressa a morte, é preciso ter um olhar ainda mais cuidadoso e especializado”, advertiu. “Mas todos os processos devem ser organizados de tal forma a evitar o erro”, esclareceu. Por outro lado, admitiu que um profissional que está sem dormir por causa de um longo plantão pode ter receio de notificar que cometeu um erro em uma determinada situação, porque no Brasil se vive uma cultura em que o erro é imperdoável. E tem mais: muitas notificações constrangem e expõem os colegas.

Fórum
Participaram da abertura deste fórum os docentes da Unicamp José Marcos da Cunha (assessor da CGU), Roberto Teixeira Mendes (diretor-associado da FCM) e os organizadores do evento: Marcelo Lancellotti (da FCF) e Antonio Gonçalves de Oliveira Filho (FCM). O Fórum encerra às 17 horas e abordará ao longo do dia os níveis e normas de biossegurança na área da saúde, a comunicação entre os profissionais de saúde e a segurança do paciente, a cultura da segurança, os desafios na implantação da terapia medicamentosa segura e a transversalidade da segurança do paciente e profissional no processo assistencial. A série Fóruns Permanentes apresentará até o fim do ano 30 eventos, selecionados de um universo de 90.