Na área clínica, um dos maiores desafios é a comunicação da equipe de saúde com o paciente. Tanto que hoje já se fala em letramento em saúde, habilidade em leitura e numeramento que permite ao indivíduo transitar no ambiente de saúde, tornando o jargão e as prescrições médicas mais acessíveis ao leigo. Muitos pacientes não aderem ao uso de medicamentos porque não compreendem a sistemática e porque também lidam com crenças que dificultam essa adesão. 

Um estudo de doutorado investigou na Faculdade de Enfermagem (FEnf) as crenças relacionadas à adesão medicamentosa aos antidiabéticos orais pelo paciente com diabetes do tipo 2, e os fatores que determinam essa adesão. Segundo a enfermeira Fernanda Freire Jannuzzi, autora da tese, a presença do familiar foi fundamental para o diabético seguir o tratamento, e o filho e o médico prescritor foram os referentes sociais mais mencionados por ele para aderir aos antidiabéticos orais. Esse trabalho, orientado pela docente da FEnf Roberta Cunha Matheus Rodrigues, obteve menção honrosa no Prêmio Capes de Teses 2015 na área de Enfermagem.  

Fernanda escolheu esses pacientes porque, dentre as doenças crônicas não transmissíveis, o diabetes se destaca pela sua alta prevalência. O diabetes é uma doença metabólica causada pelo aumento anormal de açúcar no sangue em virtude de defeitos da ação ou secreção da insulina no organismo. Suas complicações podem ser altamente incapacitantes, relatou ela, e a doença é a maior causa de cegueira adquirida e de insuficiência renal crônica, que afetam a qualidade de vida dos acometidos.  

Pacientes atendidos no Ambulatório Geral de Adultos (AGA) do Hospital de Clínicas (HC) e em uma unidade básica de saúde de Campinas foram avaliados em dois momentos. No primeiro, quando foram verificados esses determinantes; e dois meses depois, quando foi averiguado o comportamento quanto à adesão. A amostra tinha média de idade de 60 anos, a maioria constituída por mulheres.

INSTRUMENTO

A pesquisadora adotou uma teoria que permite analisar o comportamento do paciente, além dos fatores que determinam se eles vão ou não tomar os medicamentos indicados. Trata-se da Teoria do Comportamento Planejado, originária da Psicologia Social, mas que encontra grande aplicação na área da saúde. 

Essa teoria postula que o comportamento é determinado pela intenção (motivação do indivíduo para realizar ou não o comportamento) e que a intenção é formada por três fatores principais: a atitude (fatores ligados àquilo que o paciente acredita), pela norma subjetiva (aprovação dos referentes sociais para realizar ou não o comportamento) e pelo controle comportamental (o quanto de controle o sujeito acredita que tem para realizar o comportamento).

Para cada comportamento, essas variáveis exercem forças diferentes. Neste caso, a atitude e a norma subjetiva foram as que tiveram maior força para determinar o comportamento nos pacientes com diabetes. Com isso, os sujeitos que têm esses dois traços fortalecidos possuem maior chance de aderir ao tratamento, comentou a pesquisadora.

No mestrado, ela já tinha verificado que quase metade dos pacientes não aderia ao tratamento. Parte até tomava a dose indicada, mas não seguia todas as recomendações. “Essa proporção se manteve no doutorado e agora avaliamos os fatores que determinam a adesão”, sinalizou Fernanda.

Na opinião de Roberta, o que teve de inovador no trabalho da sua orientanda é que ela usou um referencial teórico e criou um instrumento que avalia os fatores que levam à intenção de realizar o comportamento – a adesão aos medicamentos. Somente foi possível chegar a um bom resultado porque ela construiu uma escala de medida de variável psicossocial, afirmou.

CRENÇAS

Esse projeto teve uma fase metodológica e outra preditiva. Na fase metodológica, um instrumento de questões abertas suscitou crenças, que foram gravadas e submetidas à análise qualitativa.

As crenças traziam aquilo que o paciente acreditava ser o tratamento medicamentoso oral, quem eram as pessoas que o apoiavam (e as que não), o que facilitava a tomada dos medicamentos e o que podia dificultá-la. As questões passaram por uma análise de conteúdo e levaram ao agrupamento de alguns temas sobre as crenças. 

A pesquisadora revelou que os pacientes acreditam que, além dos referentes sociais que suportam o comportamento serem os filhos e o médico prescritor, tomar os medicamentos controla os sintomas e ajuda a evitar complicações da doença, e que o uso dos medicamentos envolve entender corretamente a prescrição médica.

Agora, por que é relevante para um enfermeiro saber disso? A professora Roberta responde que esse trabalho pode subsidiar as intervenções que ele vai propor, planejadas com base nesses fatores, visto que aumentam a motivação e a tomada do medicamento adequadamente. “O maior desafio é a adesão ao medicamento”, apontou, “mas uma série de crenças estão aí envolvidas”, disse.

Quando o paciente tem diabetes, em geral ele tem um conjunto de comorbidades. Então não é só o antidiabético que interfere. Na verdade, o paciente faz uso de vários medicamentos. Com isso, ele pode achar que, quanto mais medicamentos tomar, pior será para a sua saúde. Essa é uma das crenças mais comuns. Outro achado interessante foi de que um dos pontos que fortalece a atitude para tomar o medicamento oral é o medo de usar a insulina, por conta das agulhas. 

Fernanda criou um instrumento quantitativo para medir os fatores determinantes do comportamento, e esse instrumento foi aplicado na fase preditiva com uma amostra de 157 sujeitos. Ela avaliou a confiabilidade, a validade de construto e a estabilidade da medida. Primeiramente, ela pesquisou as medidas e os exames laboratoriais; dois meses depois, o comportamento e novamente os exames laboratoriais. 

Como a atitude e a norma subjetiva foram os fatores que determinaram a adesão, isso elucidou que, quando o paciente adere, ele considera que as vantagens do medicamento superam as desvantagens, o que fortalece sua atitude favorável em relação à tomada dos antidiabéticos. 

Quanto à norma subjetiva, o paciente deixou claro que seus referentes sociais o apoiam mais a aderir ao comportamento do que os referentes que o desaprovam. “Vimos que quem aprova é o filho ou o médico prescritor e quem desaprova são outros conhecidos também com diabetes, que não aderem ao medicamento”, ressaltou a autora. 

Os medicamentos mais utilizados podem causar diarreia, distensão abdominal, vômitos, empachamento, hipoglicemia, tremor e sudorese. “As desvantagens portanto têm relação com as reações adversas e com o desconforto”, admitiu Fernanda. “O enfermeiro tem que orientar que estes efeitos podem melhorar ou ser resolvidos com o tempo, a fim de estimular a manutenção da tomada correta destes medicamentos.” 

Conforme a enfermeira, alguns pacientes acreditam que “ingestão de medicamento de oito em oito horas” corresponde a tomá-lo às 8 horas da manhã e às 8 horas da noite. Outra crença: um antidiabético de uso frequente deve ser ingerido após as refeições. No entanto, o paciente sai de casa, come um pastel e toma um refrigerante, mas não toma o medicamento por entender que o lanche não é uma refeição. 

Há mulheres que fazem uso do antidiabético metformina, por acharem que ajuda a emagrecer. Há outras pessoas que associam o tamanho do comprimido à sua potência. Creem que o maior faz mais efeito. Essas crenças devem ser desmistificadas, sublinhou Fernanda, e os enfermeiros podem trabalhar com essas questões na consulta de enfermagem.    

IMPLICAÇÕES

Roberta comentou que a não adesão aos antidiabéticos pode levar à progressão da doença e desencadear a morte, por meio de doenças macrovasculares (dos grandes vasos) como o infarto ou o derrame, mais letais nesse tipo de paciente. 

Já a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia são complicações crônicas com repercussões na qualidade de vida. Envolvem a perda da visão, da sensibilidade, a falência renal e podem causar feridas. O paciente acaba convivendo com esses problemas pelo resto de suas vidas. Desta forma, a adesão ao tratamento medicamentoso, frisou a docente, contribui para a qualidade de vida e para que o diabetes não evolua. 

O estudo de Fernanda é uma contribuição aos profissionais da saúde, dimensionou a orientadora. A intenção é implementar esses achados na prática clínica. A medida da adesão medicamentosa é uma variável psicossocial que pode ser avaliada em nível ambulatorial, com vistas a uma melhor adesão ao tratamento.  

Roberta enfatizou que nada impede também que essa ferramenta seja levada às unidades básicas de saúde e às consultas dos enfermeiros, para que haja uma avaliação sistematizada da adesão junto aos pacientes em seguimento na rede básica. “A ideia é estender a aplicação dessa escala a um número maior de pacientes, atuando na prevenção e no controle da doença.”

Um dos relevantes estudiosos da Teoria do Comportamento Planejado é o educador físico Gaston Godin, professor emérito da Universidade de Laval, Canadá, que tem parcerias com estudos conduzidos pela professora Roberta. Godin passou cerca de um mês na Unicamp atuando como professor visitante com apoio da Capes e participou da discussão de projetos que estão sendo desenvolvidos nessa linha de pesquisa.

Fernanda realizou estágio doutoral em 2014 na Universidade de Laval, sob a supervisão da professora Maria Cecília Gallani, outra enfermeira estudiosa dessa temática, membro do grupo de pesquisa de Godin e professora colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Unicamp.

Publicação

Tese: “Crenças e fatores psicossociais determinantes da adesão aos antidiabéticos orais”

Autora: Fernanda Freire Jannuzzi

Orientadora: Roberta Cunha Matheus Rodrigues

Unidade: Faculdade de Enfermagem (FEnf)