São recorrentes nos noticiários das TVs os casos em que mulheres grávidas acometidas de complicações morrem por falta de assistência em tempo hábil ou até por não chegarem a ser atendidas. Meio milhão de mortes maternas ocorre no mundo anualmente entre gravidez, parto e puerpério - período que sucede ao parto. A grande maioria delas em países em desenvolvimento. Embora essas mortes possam ser evitadas, as causas das complicações que as originaram não são previsíveis. A maior parte das complicações que podem levar a óbitos ocorre em proporções semelhantes nos mais diversos contextos socioeconômicos, mesmo naqueles em que a educação é adequada, o pré-natal cumpre rotinas corretas e que contam com bom suporte nutricional. As complicações não discriminam países ricos ou pobres. O que determina então a gritante diferença entre os índices de mortalidade materna quando comparados países de menor e de maior desenvolvimento? Os indicadores de mortalidade materna se mostram extremamente sensíveis a dois fatores: cuidados obstétricos adequados e, talvez mais importantes, à presteza com que são aplicados.

Estes dois principais indicadores levaram, em 1990, à adoção de um modelo teórico denominado três demoras, Three delays model, com o objetivo de estudar as causas das mortes maternas desde o início das complicações até o óbito. O modelo considera os fatores que interferem na busca pelo cuidado adequado e que podem contribuir para as chances de sobrevivência. Esses fatores são compartimentados em três fases: demora na decisão da mulher e/ou da família em procurar cuidados; demora de chegar a uma unidade de cuidados adequados de saúde; demora em receber os cuidados adequados na instituição de referência.

Com base nesse modelo, Rodolfo de Carvalho Pacagnella, obstetra e professor da Universidade Federal de São Carlos, desenvolveu estudo que permitiu determinar essas demoras no atendimento obstétrico como uma das principais causas de óbito das mães. O trabalho foi orientado no sentido de aprofundar o referencial teórico sobre o tema e avaliar a associação entre demoras na obtenção de cuidados obstétricos adequados e diferentes desfechos maternos segundo o modelo three delays. Com efeito, os pesquisadores constataram que a utilização desse modelo, que antes se atinha às pacientes que morriam, passa a ser estendido para o universo das sobreviventes a partir do conceito de near-miss materno, constituindo uma alternativa ao conceito de mortalidade materna.

O autor da pesquisa explica que esse novo conceito se debruça sobre o estudo dos casos de complicações que potencialmente poderiam ter levado à morte, que não se concretizou devido a intervenções ou cuidados. São os casos que ele chama de “quase morte”. O conceito near-miss materno, que estuda as sobreviventes, permite uma análise mais acurada porque se aplica a um universo que, além de muito maior, é constituído por pessoas que podem ser contatadas. A aplicação exclusiva do modelo “three delays”, conforme concebido, levaria apenas ao estudo dos casos de óbitos, que além de bem menores, inviabilizam verificações diretas com as vítimas. A tese de doutorado, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp, foi orientada pelo professor titular de obstetrícia José Guilherme Cecatti.

Modelo e conceito

Para a medida de saúde de uma maneira geral são utilizados alguns índices, como mortalidade infantil no caso de crianças. Para a saúde materna se utilizavam até muito recentemente os índices de mortalidade materna durante gravidez, parto e puerpério. Apesar de importante para diferenciar o desenvolvimento de diferentes países, a mortalidade nesses períodos é relativamente pequena e os números minimizam o problema. Então os profissionais envolvidos com saúde materna e a OMS procuraram entender o problema de maneira mais ampla, de modo a caracterizar um indicador que pudesse refletir com consistência as complicações que ocorrem nos três períodos e que permitisse discriminar países em vários graus de desenvolvimento.

Rodolfo conta que, em um universo de mais de 82 mil partos investigados, 9.555 mulheres apresentaram complicações graves. Dentre estas, 8.645 constituíram casos com complicações consideradas potencialmente ameaçadoras à vida; 770 referem-se a situações com complicações que levaram à falência de órgãos (near miss materno); e 140 delas morreram. Com base em dados sobre demoras ele comparou as ocorrências nesses vários grupos, fato inédito na literatura. Estas comparações o levaram a concluir que as demoras mais significativas ocorreram com as mulheres que chegaram a óbito.

E essas demoras puderam ser localizadas na própria paciente, no sistema de saúde, no hospital, no médico ou profissional de saúde. “Embora isso pareça óbvio, nunca tinha sido antes determinado de maneira sistemática, através de dados concretos, de forma a confirmar os pressupostos de partida: mais demoras, mais mortes”, afirma ele. Para o pesquisador os problemas mais graves decorrem da demora do hospital em ministrar os cuidados adequados. Ademais, emergem também as demoras relacionadas à organização dos serviços de saúde, ao transporte e à comunicação entres os vários níveis de assistência quanto à transferência das pacientes. Os dados mostram que cerca de 40% das pacientes pesquisadas enfrentaram algum tipo de demora. Esse índice sobe para 52% nas mulheres que apresentaram alguma complicação grave. As vítimas de complicações mais graves, que quase levaram à morte, passaram por algum tipo de demora em uma das três fases propostas pelo modelo three delays. E entre as que morreram, 84% enfrentaram pelo menos alguma demora, o que mostra claramente a associação entre demora e evolução da complicação.

Adequação

Rodolfo considera o conceito das três demoras extremamente importante e atual nos trabalhos envolvendo morte materna, principalmente quando associado ao conceito de near-miss, que amplia e dinamiza sua utilização. Para ele, o estudo mostra a adequação do conceito à realidade e sua viabilidade. Dele conclui que quanto maior o número de demoras, mais graves as complicações maternas, especialmente se essa demora ocorrer em nível terciário, ou seja, no local em que a mulher deveria receber o cuidado adequado, que lhe permite a sobrevivência.

A expectativa do professor Cecatti é a de que o estudo leve inicialmente algumas regiões do país a organizar um sistema de vigilância epidemiológica em relação ao atendimento da mulher, semelhante ao que existe nos centros mais desenvolvidos. Constata que a região de Campinas, face à estrutura de que dispõe, caminha célere para isso. Ele defende enfaticamente que cada local que possua unidade hospitalar com atendimento para grávidas tenha pessoal treinado e claramente identificado com os critérios da OMS. “É o que vai permitir identificar casos graves, de forma que diagnosticado o problema a paciente possa ser encaminhada e receber assistência necessária. É a única maneira de testar o alcance dos modelos conceituais que estamos aplicando. Sem dúvida nenhuma, para a redução da mortalidade materna não basta um pré-natal bem feito se não existir um sistema organizado. É para sua consolidação que nossa pesquisa quer contribuir”.

Para Rodolfo, o modelo three delays constitui um importante referencial teórico para o estudo dos casos de near-miss materno e a análise de demoras na assistência obstétrica nesses casos pode fornecer dados precisos sobre as determinantes da mortalidade materna. A frequência de demoras na assistência obstétrica está diretamente relacionada ao pior desfecho materno e são significativamente mais prevalentes entres os casos classificados como de near-miss materno ou de óbitos.

Quanto às pacientes, os dados mostram ainda que se associam positivamente à prevalência de demoras no recebimento do cuidado obstétrico idade da gestante, gestação precoce, cor não branca, baixa escolaridade, antecedentes de aborto e internação pelo SUS.

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■ Publicação

Tese: “Morbidade materna grave: explorando o papel das demoras no cuidado obstétrico”
Autor: Rodolfo de Carvalho Pacagnella
Orientador: José Guilherme Cecatti
Unidade: Faculdade de Ciências Médicas (FCM)

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Pesquisas da Unicamp norteiam ações

Há vários anos a Unicamp vem desempenhando um papel importante no estudo do three delays model e mais recentemente no emprego do conceito de near-miss materno. O professor Cecatti estima que há uma década se tenta encontrar uma linguagem comum para caracterizar complicações graves associadas à gravidez que potencialmente poderiam ter levado à morte. Em 2009 um grupo da OMS, no qual a Unicamp tem efetiva participação, chegou a uma classificação de consenso sobre quais seriam as condições que caracterizariam essas complicações graves. Para esse consenso contribuíram vários trabalhos desenvolvidos na Universidade pelo grupo liderado por Cecatti, que à época representava a Unicamp na OMS.

Começaram então os estudos para investigar essas complicações em vários locais do mundo. O início ocorreu no Brasil através de uma pesquisa multicêntrica, financiada pelo CNPq, englobando as cinco regiões do País e 27 hospitais de referência de grande porte, principalmente universitários. Realizou-se então, durante um ano, a chamada vigilância prospectiva para identificar a variedade, a quantidade e a gravidade dos casos, quantos deles levaram à morte, como evoluíram, para determinar quanto esses dados estavam concordes com outros estudos internacionais relatados.

Embora essa grande coleta tenha sido concluída há cerca de um ano, algumas análises já foram publicadas e outras estão em andamento em estudos que envolvem mestrados e doutorados, vários próximos à conclusão. A tese de Rodolfo, a primeira a ser apresentada, explora uma pequena fração desse estudo maior, que são as demoras. Embora constituísse uma teoria aceita como verdadeira, ela não havia sido testada no mundo de maneira sistemática, prospectiva, em um grupo planejado. A pesquisa tratou de identificar os fatos que influíram nas três fases de demoras e baseou-se em mulheres vivas que se tornaram testemunhas da sua história.

Para levar avante o estudo o professor Cecatti criou, em 2008, a Rede Brasileira de Estudos em Saúde Materna e Perinatal, que continua ativa. A partir dela, centros menores representados por vários hospitais universitários brasileiros puderam se conectar de forma a fomentar a ampliação e troca de dados, além de possibilitarem o desenvolvimento de outros trabalhos acadêmicos na Unicamp e em outras universidades.